Объект капитального строительства ___________________________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик ____________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)
Лицо, осуществляющее строительство _________________________________________________________________________________________
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации _______________________________________________________________________
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию
_________________________________________________________________________________________________________________________
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
г. ____ " " 200 г.
__________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование конструкций)
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство _____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию ____________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании ________________________________________________________________
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных _______________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции ________________________________________________________
(наименование и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации ____________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации)
3. При выполнении конструкций применены _____________________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций _______________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе: _____________________
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ___________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в
процессе строительного контроля _______________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Даты:
начала работ " " 200 г.
окончания работ " "200 г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами),
иными нормативными правовыми актами ______________________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению ;_______________________________________________________________________
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере % проектной нагрузки;_______________________________
б) разрешается производство последующих работ: ________________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
Приложения:
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля _____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию ___________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:_____________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|