скачать

 

 

Объект капитального строительства:

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

 

Застройщик или заказчик

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

 

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 

Лицо, осуществляющее строительство

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

ИНН

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

 

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

 

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее монтаж и пуско-наладку автоматической системы противопожарной защиты, подлежащие освидетельствованию

 

 

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

 

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 

Организация, осуществляющая эксплуатацию автоматической системы противопожарной защиты:
 

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

 

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

АКТ
освидетельствования автоматической системы противопожарной защиты

№

«

»

200

г.

 

Представитель застройщика или заказчика

 

(должность, фамилия, инициалы)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство:

 

(должность, фамилия, инициалы)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
 

(должность, фамилия, инициалы)

 

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

 

(должность, фамилия, инициалы)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего монтаж и пуско-наладку автоматической системы противопожарной защиты, подлежащие освидетельствованию

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы)

 

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию автоматической системы противопожарной защиты

(должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

 

 

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

составили настоящий акт о нижеследующем:

 

1. К освидетельствованию предъявлена следующая автоматическая система противопожарной защиты:

 

 

(перечень и краткая характеристика автоматических систем противопожарной защиты)

2. Автоматическая система противопожарной защиты выполнена по проектной документации

 

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации)

3. Технические условия, учитывающие специфику противопожарной защиты объекта капитального строительства разработаны

 

не требуются

(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

 

4. При выполнении автоматической системы противопожарной защиты применены

 

 

(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты

 

или другие документы, подтверждающие качество)

5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на надежность автоматической системы противопожарной защиты

 

 

(указываются скрытые работы, даты и номера активов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие автоматической системы противопожарной защиты предъявляемым к ней требованиям, в том числе:

а) исполнительная документация

Акт приема в эксплуатацию системы пожарной сигнализации № от 28.12.2009г.

Акт окончания работ по монтажу приборов и средств автоматизации от 28.12.2009г.

Акт об окончании пуско-наладочных работ от 28.12.2009г.

Акт на скрытые работы от 28.12.2009г.

Протокол измерения сопротивления изоляции электропроводок от 28.12.2009г.

Акт о проведении входного контроля от 28.12.2009г.

Ведомость смонтированных приборов и оборудования от 28.12.2009г.

Сертификаты, тех.паспорта, инструкции на оборудование.

 

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля нет

 

 

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия, учитывающие специфику противопожарной защиты объекта капитального строительства не требуются

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

__________________________________________________________________________________

7. Проведены необходимые испытания и опробования Проверка работоспособности системы,

 

измерения сопротивления изоляции электропроводок протокол

 

(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты:	начала работ	«		»		200		г.
	окончания работ	«		»		200		г.

9. Предъявленная автоматическая система противопожарной защиты выполнена в соответствии с техническими условиями, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами:
Нормы пожарной безопасности НПБ 88-2001* "Установки пожаротушения и сигнализации. Нормы и правила проектирования" утв. приказом ГУГПС МВД РФ от 4 июня 2001 г. N 31 с изменениями от 31 декабря 2002 г. Согласованы с Госстроем РФ письмом от 23.04.2001 г. N 9-18/238

(указывается наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил),

Дополнительные сведения

 

Акт составлен в 3-х экземплярах.

 

Приложения:_______________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика:

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство:

 

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

 

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации:

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего монтаж автоматической системы противопожарной защиты, подлежащие освидетельствованию

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию автоматических систем противопожарной защиты

 

_________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

 

 

(должность, фамилия, инициалы, подпись)